Hva er makt-trussel-mening-rammeverket?

Tore Dag Bøe jobber som professor ved Universitetet i Agder, nærmere bestemt Institutt for psykososial helse. Han er utdannet sosionom og har en doktorgrad i psykisk helsearbeid. Vi har snakket med Tore Dag om Makt-trussel-mening-rammeverket (MTMR) og dets betydning for psykisk helsearbeid.

I tradisjonell og diagnostisk forstand har man forstått folk sine vansker og smerter som noe som er feil med den enkelte.

Mitt første møte med dette rammeverket var for noen år siden gjennom en kollega av meg, Alain Topor, som er kjent for å være blant dem som har utviklet recoveryperspektivet. Jeg leste dokumentene som ble utgitt allerede i 2018 av den engelske psykologforeningen. Det jeg fant var en omfattende samling av forskning og arbeidsformer som bød på en helt annen tilnærming til det vi kaller psykiske lidelser, enn den diagnostiske. I tradisjonell og diagnostisk forstand har man forstått folk sine vansker og smerter som noe som er feil med den enkelte. I lys av dette rammeverket blir vanskene forstått som reaksjoner på livsbelastninger som har vært store – for store – og som har gjort at folk må gjøre ulike ting for å håndtere disse belastningene og truslene de har medført. Når folk handler på desperate måter, kan man forstå dette som måter å overleve på når livet blir vanskelig. Det var det som gjorde at jeg syntes dette var verdt å jobbe videre med. Denne måten å tenke på plasserer folks vansker og problemer, også den følelsesmessig smerten, inn i de livssammenhengene som dem det gjelder både har levd i, og som de kanskje fremdeles lever under når de oppsøker hjelp.

Jeg synes dette skiftet fra “Hva er galt med deg?” til “Hva har skjedd med deg?” fanger noe helt sentralt.

Hvordan jobber man videre med dette nå?

Makt-trussel-mening-rammeverket (MTMR) har adoptert slagordet fra traumefeltet «Fra hva som er galt med deg, til hva som er skjedd med deg». Det er en enkel måte å formulere en ganske radikalt annen tilnærming, og jeg synes det fanger veldig godt opp hva MTMR har å tilby, der utgangspunktet er å spørre folk hva som har skjedd i deres liv. Fra første stund er det en interesse der en stiller spørsmål som gjør at man trer inn i livet til den det gjelder og forsøker å forstå det fra innsiden. Det som har skjedd der og deres kunnskap om sine egne liv blir det viktige å få frem, og det er noe ganske annet enn kunnskap fra utsiden, som for eksempel ulike typer symptomer, sykdommer og diagnoser.

Jeg synes dette skiftet fra “Hva er galt med deg?” til “Hva har skjedd med deg?” fanger noe helt sentralt. Folkene som har utviklet MTMR har utformet noen spørsmål som både konkret kan brukes i møte med mennesker som har det vanskelig og oppsøker hjelp, men som også kan tydeliggjøre den forståelsen som MTMR har utviklet:

Hva har skjedd med deg?
Hvordan har det som har skjedd påvirket deg?
Hvordan har du forstått det som har skjedd?
Hva måtte du gjøre for å klare deg gjennom det?

Disse spørsmålene kan hjelpe oss å se med et ganske annet blikk på de utfordringene folk har hatt, og de plagene de har utviklet knyttet til det de har vært utsatt for.

Knyttet til hvert av disse spørsmålene er det også formulert et underspørsmål knyttet til makt. Til det første spørsmålet, “Hva har skjedd med deg?”, kan man også spørre: «Hvordan opererer makt i livet ditt?”. Når du har vært utsatt for livspåkjenninger, så kan dette ofte være knyttet til en negativ maktutøvelse eller krenkelse av et eller annet slag. Det kan være sosial urettferdighet, diskriminering, rasisme, mobbing, eksklusjon, overgrep og lignende.

Til det andre spørsmålet «Hvordan har det påvirket deg?”, kan man også spørre «Hvilke trusler utgjør det for deg?» Dermed blir spørsmålet hvordan maktutøvelse kan ha truet dem på ulike måter. På hvilken måte har dette truet ditt liv, din eksistens, din livskvalitet, dine rettigheter, ditt menneskeverd, dine relasjoner og så videre.

… det som ofte kan skje er at man gir det mening ved å legge skylden på seg selv: “det må være noe galt med meg siden de gjør dette» eller “jeg er ikke noe verdt”

Til det tredje spørsmålet “Hvordan har du forstått det som har skjedd?”, kan man også spørre «Hvilken mening tillegger du det som har skjedd med deg?». Vi beveger oss hele tiden i livet ved å gi ting som skjer oss en eller annen form for mening. For eksempel vil vi noen ganger, om noen gjør noe krenkende mot oss, gi det mening ved å plassere skylden hos dem som har gjort dette og si at de er for eksempel dårlige og hensynsløse mennesker. Men det som ofte kan skje er at man gir det mening ved å legge skylden på seg selv: “det må være noe galt med meg siden de gjør dette» eller “jeg er ikke noe verdt”. Denne meningsgivningen må også utforskes sammen med dem det gjelder.

Så i MTMR er man både ute etter å vite hva som faktisk har skjedd med folk og hvordan det påvirker dem, men også interessert i den dimensjonen som handler om hvilken mening den det gjelder har gitt det som har skjedd.

Så til det fjerde spørsmålet “Hva måtte du gjøre for å klare deg gjennom det?”, her kan man også spørre «Hvilke trusselresponser har du brukt, eller bruker du?» Det er her vi er ved hjertet i dette rammeverket. Det som i en diagnostisk ramme forstås som symptomer på sykdom, forstås her som en respons som var hensiktsmessig og forståelig for å kunne klare seg under store utfordringer. Eller i rammeverkets språk – trusler. Det som kunne regnes som alvorlige psykiske vansker som for eksempel selvskading, kan da forstås ut fra det som har skjedd med deg, som noe som var til hjelp for å komme gjennom vanskelige ting. Til og med psykose kan forstås ut fra et sånt mønster som MTMR byr på. Når livet har bydd på noe som er så vanskelig at det ikke er til å tåle, så kan det være at man bryter kontakten med denne ytre, reelle, virkeligheten. Men man må ha en virkelighet, og dermed oppstår en psykotisk virkelighet som en annen og alternativ verden. Denne verdenen er til hjelp for å leve videre. MTMR byr altså på en alternativ og livsnær forståelse av det vi ellers omtaler som alvorlige psykiske lidelser.

Ved vår utdanning ved Universitetet i Agder har vi samarbeidet mye med Jaakko Seikkula og fokusert på “Åpne samtaler i nettverk” som han og kolleger i Finland har utviklet. Åpne samtaler i nettverk er en tilnærming som er utviklet spesielt for å hjelpe de som blir psykotiske for første gang. Psykosen blir her forstått som overlevelsesstrategi i møte med stort stress og krenkende erfaringer. Gjennom psykosen trekker man seg ut av mellommenneskelige dialoger, fordi de har vist seg for truende. Dermed blir “medisinen” mot psykosen å samle folk som er viktige i deres liv rundt dem, og arbeide for å gjenopprette dialoger slik at de blir trygge nok til å delta i. Hvis man klarer å gjenopprette slike dialoger vil psykosen kunne forsvinne. Sånn sett kan du si at dialoger i nettverksmøter, sånn som Seikkula introduserer det, er en slags form for «medisin» mot psykose. Dette stemmer godt overens med tankegangen i MTMR.

Hvordan kan man ta i bruk dette i praksis?

For det første er dette et rammeverk – og ikke å forstå som en spesifikk ny «metode». Jeg har vært så heldig å snakke med Lucy Johnstone, som er en av hovedpersonene i utarbeidelsen av rammeverket. Hun er tydelig på at dette ikke er en ny metode, eller en ny tilnærming, men en forståelsesramme som fungerer i samspill med mange bra metoder og arbeidsmåter som allerede finnes. Kanskje det også kan være med å bidra til å videreutvikle dem? Eksempler her kunne være “Åpne samtaler i nettverk» som jeg har nevnt. Det kan også være ulike former for traumebevisst omsorg og mange andre terapiformer som allerede opererer ut i fra at psykiske plager kan forstås som reaksjoner på livsbelastninger og krenkelser. Samtidig kan kanskje rammeverket også bidra til at visse diagnosebaserte og individuelle terapiformer og medisinbruk vektlegges i mindre grad.

… historiene blir håpefulle fordi de peker ut handlinger og tiltak som kan være til hjelp.

Ved Universitetet i Agder har vi sammen med noen kommuner en gruppe med praktikere som har jobbet med å utvikle arbeidsmåter inspirert av MTMR. Noen har brukt MTMR ganske konkret ved å bruke spørsmålene (som jeg nevnte tidligere) direkte i møte med brukerne. Slik kan MTMR vært til hjelp for å forstå seg selv, sine vansker, sine plager og sine handlingsmåter på en ny måte. Dette kan i seg selv være oppklarende og legende. Dette kan bidra til at noe faller på plass på andre måter enn om man hadde tenkt at det var en psykisk sykdom en led av. Dette blir ganske nært narrativ terapi, det å lage en ny historie. Det jeg liker særlig godt, og som noen av de som har vært med i den gruppen har vært opptatt av, er at når man skaper et nytt narrativ, så vil det kanskje kunne handle om noen brutte relasjoner, eller noen relasjoner som er destruktive. Eller det vil kunne handle om levekår som ikke er holdbare, som for eksempel vedvarende stress ved å ha for lite penger eller uakseptable boforhold. Det kunne også handle om mobbing på arbeidsplassen og sånne type ting. Da stopper det ikke med den nye forståelsen av vanskene, men historiene blir håpefulle fordi de peker ut handlinger og tiltak som kan være til hjelp. Historiene som kommer frem gjennom MTMR sitt blikk, kan både gi mening til vanskene, men samtidig være grunnlaget for handling, hva man konkret kan gjøre annerledes i den sosiale virkeligheten man lever i. Er de vanskelige relasjonene til å redde? Kan vi invitere de som det er vanskelig å forholde seg til, for å prøve å gjenopprette relasjonene? Eller er det noe man gjøre der på den arenaen hvor du er utsatt for noe krenkende? Kan noe gjøres for å bedre levekår, få bedre økonomi, bedre boforhold og så videre?

Kanskje det mest spennende med rammeverket er at endringene ikke nødvendigvis er noe den enkelte skal gjøre på egenhånd, eller sammen med terapeuten, men at man retter blikket utover mot det som fremdeles er belastende. Man forsøker å endre på relasjonene og livsbetingelsene «der ute» i den sosiale verden. Og da må man ut der, ikke bli sittende på terapirommet! Det er særlig dette sosiale handlingsperspektivet som veldig fort kan glippe hvis man har en individuell sykdomsforståelse som utgangspunkt. MTMR gir et fokus på samspillet med omgivelsene, andre mennesker, de sosiale arenaene en lever sine liv på. Det er i det samspillet vanskene har oppstått, og det er der at endringene må skje!

Hvordan har rammeverket blitt tatt i mot?

Jeg var med i en faglig konsulentgruppe da MTMR oversiktsdokumentet ble oversatt til norsk i regi av Erfaringskompetanse.no. Psykiater og forfatter Trond Aarre har også engasjert seg i arbeidet med å lanserer MTMR i Norge og har gjort et viktig bidrag med å oversette boken «Makt-trussel-mening-rammeverket, en enkel innføring» av Boyle og Johnstone, slik at den er tilgjengelig på norsk. Så vi har flere norske oversettelser av dette allerede. Vi hadde en konferanse for et par år siden, da var det 600 deltakere som var interesserte i å høre Lucy Johnstone da hun kom på besøk og skulle fortelle om dette. I kjølvannet av dette har vi, som nevnt, etablert både en lokal gruppe praktikere som jobber med dette, men vi har også etablert et nasjonalt nettverk. Vi hadde første samling høsten 2024, med deltakere fra både mange kommuner og spesialisthelsetjenesten fra ulike steder i landet. Vi hadde også kolleger fra Sverige som var med. I tillegg har vi etablert et Nordisk nettverk for forskning knyttet til MTMR.

Forskes det på MTMR?

I Norge er det foreløpig ganske lite forskning. Stian Olsson, som jeg veiledet, har gjort en interessant studie. Han forsket på hvordan disse praktikerne som vi hadde i vår gruppe brukte MTMR. Han fant at brukerne som hadde gjort erfaring med samtaler inspirert av MTMR, opplevde at det var mye mer respekt i måten de stilte spørsmål på, enn spørsmål det hadde fått tidligere. Det var en slags anerkjennelse og respekt og noe mellommenneskelig etisk som hadde en verdi i seg selv. Han fant videre at fokuset som MTMR hos noen førte til “aha-opplevelser” i forhold til sitt eget liv og vansker. De vanskene som før ble sett på som noe de feilet kunne forstås på andre måter, som forståelige og til og med hensiktsmessige måter å reagere på når en var utsatt for store belastninger. Så han fant en dobbelthet, at det både er en måte å spørre på som gjør selve møtet mer anerkjennende og oppløftende i seg selv, samtidig som man kan forstå sitt eget liv på andre, mer håpefulle måter. Ellers så vet jeg at Julia Hagen ved NTNU har skrevet om MTMR i norsk sammenheng. Hun og kolleger planlegger en studie hvor de skal tilby kurs i MTMR for brukere ved lavterskeltilbud og forske på hvordan det fungerer, og hvordan det oppfattes og oppleves av de som får dette kurset. Så det er begynnende forskning her i Norge.

Det finnes etter hvert en del studier som bruker MTMR i analysen av data. For eksempel en svensk studie som har studert ungdom som var deprimert, og studien viser at MTMR-perspektivene ser ut til å ha stor forklaringskraft både når det gjelder ungdommenes vansker og hva som var til hjelp. Når MTMR brukes i forskning, eller forskes på, så er det både i forhold til å se på tiltak som er inspirert av MTMR, men også at MTMR også blir et eget teoretisk rammeverk som man kanskje kan forstå de fenomen det forskes på, på nye måter.

Litt enkelt sagt er recovery-forskning basert på å spørre folk som har kommet seg “hva var det du gjorde, eller hva skjedde i ditt liv som gjorde at du ble bedre?”, mens MTMR retter også oppmerksomheten på “Hva er det som har skjedd i livet ditt som gjorde at du kom inn i disse vanskene?”

Det høres jo ut som noe som passer veldig inn i recovery-tenkemåten.

Et nøkkelelement i recovery er jo at den enkelte blir en aktør i eget liv, i egen bedringsprosess. Det som MTMR gjør som er helt på linje med recovery, er at den enkelte blir en aktør også i det som omtales som de psykiske problemene. For å sette det på spissen så kan du si at det å bli psykotisk er en måte å håndtere en vanskelig livssituasjon på. Dermed gir MTMR en mulighet til å forstå den enkelte som en handlende person som strever med å møte livets motgang, der det som i en diagnostisk modell sees som symptomer på sykdom, i lys av MTMR kan forstås som responser for å mestre eller overleve vanskeligheter. MTMR går kanskje enda lenger enn recovery i å forstå vanskene på nye måter, nettopp som overlevelsesstrategier. Litt enkelt sagt er recovery-forskning basert på å spørre folk som har kommet seg “hva var det du gjorde, eller hva skjedde i ditt liv som gjorde at du ble bedre?”, mens MTMR retter også oppmerksomheten på “Hva er det som har skjedd i livet ditt som gjorde at du kom inn i disse vanskene?” Hvis man kunne tenke at recovery har en retning fremover så kan MTMR bidra til å se også bakover på de livsbetingelsene, de forholdene som folk lever under som gjør at de får denne type vansker.

MTMR spiller veldig godt sammen med den delen av recovery-forskningen som er sosialt orientert og orientert mot levekår, mot arbeid, penger, meningsfulle steder å gå og disse tingene som jo er sentrale i recoveryperspektivet. (Vil du lese mer om levekår? Sjekk ut vårt intervju med Alain Topor!)

Det som forstås som trusler kunne oppstå i alt fra de nære relasjoner som familie, via grupper som venner og arbeidsplass, til det å være borger i samfunnet.

Noe av det første som begeistret meg ved MTMR var hvordan det hadde en stor spennvidde i hva som kunne være mulige belastninger og områder for avmakt. Det som forstås som trusler kunne oppstå i alt fra de nære relasjoner som familie, via grupper som venner og arbeidsplass, til det å være borger i samfunnet. Det kan være at man som barn eller ungdom opplever å vokse opp i et hjem der selve omsorgssituasjonen er belastende. Det kan være i form av omsorgssvikt, eller enda verre, ulike former for overgrep. Men også i grupper med venner, eller på skolen, eller på arbeidsplassen. Der kan det også være belastninger og negativ makt, f.eks i form av mobbing. Eller det kan være at man som borger av et samfunn rett og slett er i en eller annen form for minoritet, eller ikke har de rettigheter som de andre har, eller er diskriminert på en eller annen måte. Så kan det også kanskje være på globalt nivå. I dag er det krig mange steder, verden er preget av krig og det er vanskelig å holde fremtidsoptimismen oppe på grunn av klimaendringer og så videre. Så når man snakker om trusler kan de finnes på hele dette spekteret, fra nære relasjoner til globale utfordringer. Når man skal være nysgjerrig og utforske hva det er som har skjedd i et mennesket sitt liv så kan man «spørre seg inn i deres liv» med en åpenhet for at det som har vært vanskelig kan være å finne på så ulike områder.

Vil du støtte arbeidet vårt? Da kan du vippse for eksempel 25,- eller 50,- kroner til Foreningen Recoverybloggen på Vippsnummer #723906. Alle donasjoner går i sin helhet til drift av bloggen! (Artikkelen fortsetter…)

Så hvis trusselen som avdekkes er klimakrisen. Da må man som terapeut brette opp ermene og redde klimaet?

Å løse klimakrisen er litt utenfor vår rekkevidde, men man kan kanskje engasjere seg positivt omkring det. Og man kan gi en anerkjennelse på at de alvorlige vanskene, og at det å ha trukket seg tilbake og resignert i livet er forståelig. Du har jo fenomener som klimaangst, hvor det kan være en fare for at det individualiseres: “Det er du som har et problem fordi du får angst av det”, men det kan anerkjennes som reelt. Det er jo en reell redsel for hvordan det skal gå med fremtiden. Den anerkjennelsen kan være et poeng i seg selv.

Bengt Karlsson og Marit Borg har skrevet en ny bok om psykisk helsearbeid hvor de også har med det økologiske perspektivet. De refererer blant annet til forskningen til Knut Ivar Bjørlykhaug. Borg og Karlsson peker på den belastningen det kan være å leve i en tid hvor klima og klode står på spill, og peker på at løsningen ikke bør ligge i terapi for den enkelte, men heller i initiativ for å engasjere seg aktivistisk på ulike måter. Dette tenker jeg spiller godt sammen med MTMR.

Det kan ligge en fare der for at det som egentlig er fenomener som oppstår i kontekster og maktrelasjoner og sosiale arenaer, og ofte har med materielle forhold å gjøre, blir omgjort til noe inni den enkelte.

Hvor viktig er språk i MTMR?

En ting jeg synes er interessant og viktig er at når du leser oversiktsdokumentene så er det ikke bare slik at forfatterne unngår et medisinsk- og diagnostisk språk, men de unngår også et psykisk helse-språk – de omtaler ikke vanskene som psykiske helseproblemer. For det kan også ligge i språkbruken omkring psykisk helse en fare for at du avsondrer vanskene fra det sosiale livet, og gjør det til individuelle og indrepsykologiske fenomener. Altså, det er du som på en måte har en svikt i følelseslivet eller tankelivet som du trenger hjelp med. Sånn sett så bidrar MTMR også med et alternativ til fokuset på psykisk helse som forblir individuelt og indrepsykologisk.

Vi har ulike slagord og psykisk helse-initiativ som “Alle har en psykisk helse”, eller «Det er viktig å snakke om sin psykiske helse». Vi har programmer i skolen hvor elevene skal kunne sette ord på hvordan de har det, hvordan de føler seg, tankene sine. Men det kan kanskje i en slik psykisk helse-diskurs og norm om åpenhet om psykiske helseproblemer ligge en fare? Det kan ligge en fare der for at det som egentlig er fenomener som oppstår i kontekster og maktrelasjoner og sosiale arenaer, og ofte har med materielle forhold å gjøre, blir omgjort til noe inni den enkelte. Så MTMR, slik jeg forstår det, er ikke bare et alternativ til medisinsk diagnostisk tenkning, men det bidrar også til å bringe vanskene og hjelpen ut av en snever individuell psykologisk tankegang.

Blant fagfolk så finnes det veldig mange som er flinke, men kanskje på ulike måter. Så derfor kan det å vandre litt rundt og se hvor du finner hjelp og støtte som du tror kan passe for deg være klokt.

Hva vil du si til de som trenger hjelp?

Det er fristende å snu på det, hvis jeg var i hjelperrollen, ville jeg være nysgjerrig og spørre dem: «Hva er det som har skjedd i livet ditt som gjør at du nå sitter her og tenker at kanskje jeg kan hjelpe deg?”. Begynne der, ganske så forsiktig og spørre “Er det noe som har skjedd, eller er det noe som skjer nå i ditt liv, som kanskje du tenker er det som er vanskeligst, og har du lyst å fortelle noe om det?”. Det kunne være en måte å gjøre det på.

Så kunne det også vært fristende å si at hvis noen kom til meg og spurte “Hvor skal jeg gå å søke hjelp?” så ville jeg si “Ja, gå litt rundt forbi til ulike folk og til ulike tjenester.» Det blir ofte sett på som negativt hvis noen brukere ikke tar imot den første hjelpen blir tilbudt. Men det å «surfe litt rundt» og se etter hjelp: Hvor er det noen som spør meg om mine vansker på en måte som gir mening for meg? Som gjør at nå får jeg litt håp. Det å tillate seg å se tjenester og folk an, prøve litt og ikke være skuffet eller tenke her er det ikke hjelp å få hvis den første personen eller tjenesten ikke ser ut til å matche. Blant fagfolk så finnes det veldig mange som er flinke, men kanskje på ulike måter. Så derfor kan det å vandre litt rundt og se hvor du finner hjelp og støtte som du tror kan passe for deg være klokt. Og så håper jeg at MTMR kan bidra til at fagfolk kan få en økt oppmerksomhet mot den historie og livssituasjon som folk er i, og slik øke sjansene også for å gi en hjelp som hjelper.

Hva vil du si til dem som skal hjelpe?

Ta en titt på MTMR-rammeverket. Ta en titt på det og se om det gir mening for deg, om det gir lyst til å jobbe på den måten. Tenk at for hver person du skal hjelpe, så er kanskje det primære å være nysgjerrig på livet deres og det som har skjedd i deres liv. Dét tenker jeg mange hjelpere vil ha med seg uansett, da kan man tilby hjelp som formes ut fra de svarene man får. For den nysgjerrigheten må ikke forstås som en nysgjerrighet i forhold til hva som er rett diagnose, men det er en nysgjerrighet for å se hvor noe må mobiliseres eller gjenopprettes, eller noe action må skje ute i folks liv som kan være til hjelp. Da handler det heller ikke om å ta i bruk det som er i verktøykassa til oss fagfolk, men det handler om å kunne understøtte det som må gjenopprettes i folks liv. Her kan MTMR være til inspirasjon og hjelp.

Ta gjerne en titt i nettbutikken vår! Størsteparten av inntektene fra butikken går til Prima AS, som ansetter folk som faller utenfor det ordinære arbeidslivet. Resten går i sin helhet til drift av Recoverybloggen!

Del gjerne (i kommentarfeltet nedenfor) dersom du har erfaringer med bruk av dette rammeverket. (Brukt selv, jobbet med eller møtt noen som har hatt dette som utgangspunkt).