Hva er miljøterapi? Intervju med Zemir Popovac

Zemir Popovac er psykologspesialist og jobber ved Favne, hvor han er faglig leder for Favnes seksjon for barn- og unges psykiske helse. Etter anbefaling fra Vidar Maxmilian Husby har vi intervjuet Zemir for å høre mer om miljøterapi som metode. For de som ønsker det anbefaler vi også at dere sjekker ut podcastene; ‘Sinnrik’ – om den kulturbevisste terapeuten og ‘Pia og psyken’ – om temaet følelser – Om hat, avmakt og revitalisering. Zemir er gjest i begge disse podcastene!

Portrett Zemir
Zemir Popovac – Foto: Eirill Dalan/NRC

Hva er du opptatt av for tiden? 

Jeg er veldig glad i psykologi, i ordets bredeste betydning. Psykologi, med sitt fokus på menneskets grunnleggende behov, gir meg en del verktøy til å reflektere over det som foregår i meg selv og i andre, og over det som foregår i samfunnet. 

Miljøterapi er en form for behandling der miljøet rundt brukeren organiseres og tilrettelegges på en måte som fremmer bedring

Hva er egentlig miljøterapi? 

Miljøterapi er en form for behandling der miljøet rundt brukeren organiseres og tilrettelegges på en måte som fremmer bedring. Det er snakk om terapeutisk tilretteleggelse av både materielle, fysiske og menneskelige ressurser i miljøet. Miljøet brukes altså som et virkemiddel til bedring. Så, sagt på en annen måte, miljøterapi handler om tilretteleggelse av miljøet for å fremme bedring. Når vi skal organisere et miljø terapeutisk er det viktig at vi tar utgangspunkt i brukerens behov slik at vekst, utvikling eller ivaretakelse av brukeren blir så optimalt som mulig. 

Hva gjør man rent praktisk for å komme i gang med miljøterapi, hvis man er litt ukjent med begrepet? 

Det er alltid lurt å starte med en forståelse av hvem brukeren er. For at miljøterapi skal ha noe for seg så må miljøet være organisert på en terapeutisk måte som samsvarer med brukerens behov. Så forståelsen av denne personen, eller målgruppen, må ligge i bunnen. 

Ut over det å kartlegge og lage en forståelse av hva brukeren har behov for, så er det veldig viktig å huske på at det viktigste i miljøet er mennesker. Det er relasjoner som er det mest vesentlige, og det som har – for å si det på en litt teknisk måte – mest terapeutisk effekt. Så, det er viktig at de menneskene som skal jobbe med brukeren har både kompetanse og personlig egnethet til å kunne skape gode relasjoner til brukeren. 

For å komme i gang med miljøterapi er det lurt å starte med personalet – de må være kompetente og ha en forutsetning for å kunne jobbe langvarig med brukeren

I tillegg er det veldig viktig med langsiktighet i kontakten. Langsiktighet er ofte nødvendig, altså kontakt og oppfølging over tid, for at en utvikling skal kunne skje. Så man bør ta sikte på å bygge opp en personalgruppe som kan være der over tid, slik at man kan unngå unødvendige brudd i relasjonene. Det kan man aldri helt unngå, selvfølgelig, for folk blir syke eller slutter i jobben. Men i den grad det er mulig, er det viktig å etterstrebe en kontinuitet i personalgruppa. Så, for å komme i gang med miljøterapi er det lurt å starte med personalet – de må være kompetente og ha en forutsetning for å kunne jobbe langvarig med brukeren. 

Det andre er å tilrettelegge de fysiske rammebetingelsene. Altså at boligen, avdelingen, institusjonen hvor brukeren skal bo, også er fysisk, terapeutisk tilrettelagt. 

Det er miljøet i seg selv som skal ha en terapeutisk effekt. Det ligger i selve definisjonen av miljøterapi – det er miljøet som skal virke terapeutisk på brukeren. Så kan man lure på – hva er det ved miljøet som skal være det terapeutiske? For å forenkle svaret på spørsmålet, kan man dele miljøet i tre nivåer og si at man terapeutisk skal organisere tid, rom og aktiviteter. 

Ytre orden og oversikt bidrar til indre orden og oversikt

Terapeutisk organisering av tid bunner i at vi alle, i større eller mindre grad, har behov for forutsigbarhet og kontinuitet, og at vi kan oppleve en trygghet i at omgivelsene rundt oss er pålitelige. Derfor er det viktig at miljøet har en del tilbakevendende strukturer, altså at ting skjer til bestemte klokkeslett. Så en terapeutisk organisering av tid vil jo i praksis bety at frokosten for eksempel er til samme tid, at middagen er til samme tid, at ting skjer til faste tidspunkter. Vi ser at dette har en terapeutisk effekt på så og si alle brukere eller pasienter. 

Terapeutisk organisering av rom handler om hvordan vi tilrettelegger det ytre fysiske rommet i avdelingen. Man har atskilte og egnede rom for hvor ting skal foregå. Fysioterapi foregår ett sted, man spiser et annet sted, man vasker seg et tredje sted og man sitter i stua og gjør ting som man skal gjøre i stua. Ytre orden og oversikt bidrar til indre orden og oversikt. 

Et annet aspekt med det terapeutiske ytre er at ting som blir ødelagt, for eksempel et bilde som knuses eller en kopp som går i stykker, blir reparert! Vi vet at det ytre har klare paralleller med det indre. Når du ser at det ytre kan ordnes og sorteres, fikses og repareres, så kan det gi et håp om at det indre også kan repareres. Man ser det når folk har det veldig kaotisk og rotete med seg selv, at det blir veldig rotete rundt dem. Så man kan snu det på hodet og si at det å bringe det ytre i orden også kan føre til indre ro. 

Hvis jeg også skal si noe om det tredje, altså terapeutisk organisering av aktiviteter, så er det viktig å se på hva slags aktiviteter brukerne trenger for at de skal føle seg ivaretatt, tatt på alvor, men at de også kan vokse og utvikle seg gjennom de aktivitetene de gjør. Det viktigste i aktiviteten er kontakten, altså kvaliteten på relasjonen med personalet og andre brukere. Om det er å gå en tur, spille bordtennis, eller sitte ute på terrassen og drikke kaffe, så er det kvaliteten i kontakten og ikke selve bordtennisen, eller selve gåingen, som gir den terapeutiske effekten. Hvordan vi er med hverandre, hvordan vi snakker med hverandre, i hvor stor grad klarer personalet å være tilstede i kontakten med brukeren, det er dette det handler om. Man kan si at aktivitet bare er en arena for kontakt. 

Hvis man tenker at det er miljøet som skal virke terapeutisk, og at miljøet selv har disse terapeutiske faktorene som jeg har nevnt – organisering av tid, rom og aktivitet, hvor relasjonen er det viktigste – så kan man også si at miljøterapeutens primære oppgave er å beskytte dette terapeutiske i miljøet. Altså passe på at miljøet er terapeutisk. Det vil si, ut over det å ha fokus på brukeren, så må miljøterapeuten ha fokus på holde miljøet terapeutisk organisert. Det er faktisk miljøet som skal virke terapeutisk. 

Det hjelper dårlig hvis alle de ansatte har noen gode samtaler med brukerne, men uten å klare å følge opp faste avtaler

Og hva menes med dette? Det hjelper dårlig hvis alle de ansatte har noen gode samtaler med brukerne, men uten å klare å følge opp faste avtaler. Det veldig viktig at selv om brukeren ikke møter opp til frokost, for eksempel, på en barnevernsinstitusjon, at alle som jobber der forplikter seg til å dekke på til frokost til samme tid som de er blitt enige om, hver dag, uavhengig av om ungdommen står opp eller ikke. Og så kan det hende at de får kjeft og beskjed om å pelle seg vekk når de vekker ungdommen, men poenget er at de gjør det samme dagen etter. Man kan spørre seg hva som er poenget hvis brukeren ikke står opp? Poenget er nettopp det å vise at det er en pålitelig og forutsigbar virkelighet der ute som gjør krav på deg, og som ikke gir etter for ungdommens indre følelsesmessige kaos. For hva er alternativet? 

Hvis strukturen begynner å smuldre opp og man tenker at ok, da kan vi begynne å dekke på til frokost når ungdommen først har stått opp. Da foregår det plutselig et skifte, da er det miljøet som tilrettelegges etter brukerens skiftende behov, i stedet for at brukeren blir utfordret til å tilpasse seg en virkelighet som gjør krav på ham. 

Man kan si at miljøpersonalet har lykkes med sitt miljøterapeutiske prosjekt, ikke nødvendigvis når ungdommen har begynt å stå opp til frokost, men når de har klart å dekke på til frokost dag etter dag, alle sammen. Da kan de hake av og si at nå har vi skapt det terapeutiske miljøet. Så er oppgave nummer to å bruke den tiden som må til for å finne ut av hva det er som gjør at ungdommen ikke står opp. Det kan være forskjellige grunner til at brukeren ikke står opp til frokost. Men poenget er akkurat dette at miljøterapeutens oppgave er å beskytte, ivareta og fasilitere det terapeutiske miljøet. 

Klarer man ikke å etablere faste strukturer, vil hverdagen i større grad være preget av tilfeldigheter som man ikke kan jobbe terapeutisk med. Er det ingen fast frokosttid, så mister man en referanse som hjelper oss å fange opp når det er noe som foregår i ungdommen, for eksempel når en ungdom som vanligvis møter opp til frokost en dag ikke gjør det. Jeg gjentar meg selv når jeg sier at miljøterapeutens primære oppgave er å beskytte og vedlikeholde det terapeutiske miljøet. 

Det relasjonelle er veldig viktig, om ikke det viktigste aspektet i miljøterapi

Kan du si litt mer om dette med kvalitet på kontakt og det med relasjon? 

Det relasjonelle er veldig viktig, om ikke det viktigste aspektet i miljøterapi. Enkelte brukere vil kanskje ha større vanskeligheter med å forholde seg til andre mennesker enn andre. Kanskje jobber man for eksempel miljøterapeutisk med brukere i barnevernsinstitusjoner, for eksempel med ungdom som er plassert på institusjon mot sin vilje. De kan ha ulike smertefulle opplevelser fra nære relasjoner hvor de kanskje også savner sine foreldre eller har vanskelige følelser overfor sine foreldre, og deres erfaringer med relasjoner har ikke vært optimale. Da kan de ha behov for å ‘forsvare seg’ mot relasjoner. For eksempel å forsvare seg mot nærhet, eller rett og slett gjøre ting som hjelper dem til å føle at det er de som har kontroll over kontakten. 

Da vil kanskje personalet måtte være forberedt på å bli avvist, kanskje løyet for, eller holdt på avstand. Det er veldig viktig at personalet forstår at selv om dette kan oppleves som sårt og vanskelig, så er det ikke en personlig agenda ungdommen har mot dem. Det er rett og slett et uttrykk for kjerneproblematikken til ungdommen, nemlig deres manglende tillit til andre. Da vil det være ekstra viktig for personalet å få hjelp, veiledning og kollegial støtte til å stå i avvisningen når de inviterer for eksempel til frokost, til aktiviteter, eller generelt til kontakt. At personalet forstår at avvisning rett og slett er en del av den problematikken som ungdommen strever med. Personalgruppen vil ha behov for å få støtte til å stå i avvisningen og samtidig gradvis bygge opp muligheter og et bedre utgangspunkt for en kontaktetablering. 

Miljøterapi er erfaringsbasert terapi. Brukeren må erfare over tid at du er hel ved. At du er til å stole på

Det er viktig å huske på at miljøterapi ikke er samtaleterapi. Mange kan tenke at det å ønske brukeren vel, at de tenker godt om brukeren, at de vil være en god rollemodell og så videre, at brukeren vil da skjønne at ‘ok, jeg kan stole på deg og fra i morgen av har vi det bra sammen’. Det nytter ikke å si ‘jeg vil deg vel’, dette må erfares. Miljøterapi er erfaringsbasert terapi. Brukeren må erfare over tid at du er hel ved. At du er til å stole på. 

Noen kan til og med tenke at det er nærhet som er viktig i relasjonen. Men for ungdom som vi snakker om her, er det viktig at relasjonene først og fremst oppleves som troverdige. Den nære relasjonen blir etter hvert et slags heldig biprodukt av troverdigheten i relasjonen. Så hva vil det si å være troverdig? At du er forutsigbar, at du er konsistent i din væremåte, at du fremstår som pålitelig, og at du opprettholder empatisk interesse for ungdommen. 

Det korte svaret på hva som gjør en relasjon terapeutisk, er troverdighet. Det handler om å bygge troverdige relasjoner. Men, vi jobber også med andre målgrupper hvor folk kanskje ikke har like store problemer med å forholde seg til deg, altså brukere som ikke nødvendigvis har sånne typer relasjonelle vansker. Da vil man kanskje ikke måtte jobbe like mye med å stå i avvisning. Der vil det fortsatt være viktig å huske på dette med troverdighet og likeverd i kontakten. Der er også relasjoner terapeutiske. 

På noen arenaer, som for eksempel en del boliger i kommunen, kan vi som ansatte kanskje både snakke som pleiere og oppføre seg som pleiere, og miste litt kontakt med interessen for det genuine i den andre. For eksempel ha personal som sier det samme til alle brukere. For eksempel; ‘God dag, god dag, hvordan har vi det i dag? Har du spist? Har du drukket nok vann i dag? Det er viktig at du får i deg mat. Så bra. Har du fått gått en tur? Så fint. Det er viktig at du går en tur. Bra’. Dette er setninger man kan si til alle brukere. Det er ingenting personlig eller signifikant i dem, dette er ting som man kan si til alle. Det kunne være noe helt annet om man hadde sagt; ‘Hei Petter, hva har du lyst til å spise i dag? Du likte godt den kyllingsuppa som vi laget i forrige uke, hva tenker du om den?’ Dette er liksom en helt annen type setning, men som formidler det samme – ja, det er viktig å spise, det er viktig å få i seg mat. Men den formidler også at ‘jeg har tenkt på deg, jeg har fått med meg hva du liker, jeg har fått med meg hva du synes er godt, og dette lever i meg’. Det er en helt annen grad av validering i den setningen enn å bare si sånne ‘klisjeer’, sånn som at det er viktig å spise, det er viktig å bevege på seg og så videre. Jeg synes det er veldig viktig dette med å tørre å være tilstede i relasjonen til den andre. 

Tenk dere hvor mye potensiale det er i de relasjonene man har når man jobber miljøterapeutisk

Det finnes en del spennende forskning som ser på leger som ordinerer antidepressiva til sine pasienter. De kan skrive ut antidepressiva på en måte hvor de sier at ‘her har du resepten, og så tar du tablettene på den og den måten og så kommer du tilbake om tre uker og så ser vi hvordan det går’. Det er en måte å gjøre det på. En annen måte er å sitte og høre med brukeren ‘hvordan har du det, og hvordan går det på jobben? Jeg skjønner at det der er vanskelig, hvordan er det på hjemmebane? Jeg husker da vi sist snakket sammen så var du bekymret for ungen din, hvordan har det gått? Her har du resept, og så henter du de tablettene, kom om tre uker og så snakker vi mer’. Her ser man en relasjon som er preget av mer genuin kontakt og interesse, hvor brukeren opplever at legen er interessert, empatisk og nysgjerrig. Forskningen viser at antidepressiva gir bedre effekt i disse relasjonene. Det er jo helt utrolig at relasjonen bidrar til effekten av psykofarmaka. Så tenk dere hvor mye potensiale det er i de relasjonene man har når man jobber miljøterapeutisk! At bordtennis, kaffe og gåtur har selvfølgelig en effekt, men effekten blir enda større når du plusser på en bedre kvalitet i kontakten.  

Du har sagt en del om det allerede, men er det noen fellesfaktorer som kjennetegner en god relasjon eller hvordan man lager en god relasjon?

Ja, det er det. I fagterminologien så kaller man det for en god terapeutisk allianse, og det begrepet har blitt forklart på litt forskjellige måter opp gjennom årene. Den definisjonen vi har i dag, og som også forskningen bekrefter som en viktig terapeutisk faktor er at brukeren og terapeuten har samme forståelse av målet for terapien, at de er enige i oppgavene eller aktivitetene som skal gjøres for å oppnå målet, og at deres relasjon er preget av empati, respekt og samarbeid. Nøkkelen ligger i at brukeren opplever terapeuten som anerkjennende, bekreftende og interessert. Men også som en som tør å konfrontere det vanskelige. Bekreftelse og interesse er viktig, men brukeren må oppleve at du tør konfrontere det vanskelige. Du kan for eksempel si: ‘Kom nå, jeg vet at du vegrer deg for å gå en liten tur, men la oss prøve. Jeg vet at du synes at det er vanskelig når du har vondt i ryggen, kom igjen. Jeg er her, nå gjør vi dette…’. 

Som terapeut er det viktig at du finner noe som du kan like i alle de menneskene du jobber med

Som terapeut er det viktig at du finner noe som du kan like i alle de menneskene du jobber med. Det er veldig viktig å opprettholde kontakt med noe godt i alle. Og at brukeren kan merke dette, at du rett og slett setter pris på dem. 

Kan man jobbe miljøterapeutisk med flere samtidig?

Det kan man. Det er mange miljøterapeutiske avdelinger der man jobber etter gruppeterapeutiske arbeidsmodeller, hvor man også ser at gruppen og samhandlingen mellom brukere har sine egne spesifikke, terapeutiske faktorer. Så i stedet for å være på en avdeling hvor man bare følger opp brukere én til én, så vil man også se at det å skape aktivitet og rom for samhandling mellom brukere, i seg selv vil ha en terapeutisk effekt. Og igjen, vi må starte med det første vi snakket om. Vi må tenke på hvem brukerne er, hvilke behov de har, og ut fra dette tilrettelegge for fellesaktiviteter. Vi ser at det er mye terapeutisk potensiale som ligger i dette, at folk gjør ting sammen. 

Man kan dele opp fellesaktiviteter i tre nivåer. Det ene er å få folk til å være sammen, altså samvær. At man kan være i stua og se på nyheter sammen, for eksempel. Neste nivå er deltakelse, at vi gjør noe sammen. For eksempel at vi drar på klatretur. Så nivå 1 i gruppeaktiviteten er samvær, nivå 2 er deltakelse. Nivå 3, som er enda mer sosialt involverende, det er samarbeid. Det er ikke bare at vi klatrer, men vi er også med på aktiviteter hvor vi må samarbeide. Hvis vi for eksempel skal dra på tur, så kan vi sette oss ned og se på hva vi trenger å pakke ned. Hvem pakker ned hva, er det noe vi trenger å handle inn, hvem handler det inn. Og hvem skal rydde tingene på plass når vi kommer tilbake, hvem skal være ansvarlig for bålet, hvem skal være ansvarlig for soveposene, og så videre. Denne samhandlingen er også utrolig viktig. Så, samvær, deltakelse og samarbeid er tre viktige nivåer i gruppeaktiviteter. 

Hva vil du si til folk som sliter/folk som trenger hjelp? 

Du er ikke alene. Det å slite og ha det vanskelig kan føre til at man virkelig føler seg alene med sin ulykkelighet, og at ingen andre har det på samme måte. Snakk med dine nærmeste, eller med noen du har tillit til. Del hvordan du har det. Alle trenger vi noen. 

Hva vil du si til de som skal hjelpe? 

Ta deg tid til å lytte. Ikke kom for fort i gang med å tenke at du har svaret. Mennesket du snakker med har sin egen historie, la den komme frem.

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s